Antrag auf Erteilung
1. zur Inanspruchnahme von öffentlichen Verkehrsflächen beantragt:
die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur
(Soweit notwendig, ist eine Lagenskizze anzufertigen, aus der die Örtlichkeit der vorgesehenen Bauarbeiten hervorgeht.)
in
Ort, Straße, Haus-Nr.
2. Ferner wird beantragt
Straßenbezeichnung (Straßenname)
ERKLÄRUNG Es wird ausdrücklich versichert, dass der Antragsteller und die bauausführende Firma die Verantwortung für die ordnungsgemäße Sicherungsmaßnahmen gegenüber dem ruhenden und fließenden Verkehr übernehmen, wenn die Ausnahmegenehmigung und Anordnung erteilt wird. Ereignen sich Unfälle (auch Verkehrsunfälle), die durch diese Maßnahme bedingt sind und mit ihr in ursächlichem Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfang übernommen.
Unterschrift des
*)Nur erforderlich, wenn neben der Ausnahmegenehmigung eine Anordnung nach § 45 Abs. 6 StVo erforderlich ist.
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